作者：进步青年写作组 来源：进步青年网
医疗问题已经成为国民心中永恒的伤痛。老百姓有病看病，是一种不情愿、但又不得不的特殊消费。消费多少不是由患者自己决定的，而是由医生视病情决定。尤其当经济条件难以承受时，底层人民的痛苦就成为全社会共同心声。
一、医疗产业化的概念
如果说世界上真的存在普世价值，那么人生来无论贫富贵贱，都应该平等的享受居住、医疗和受教育的权利。医疗是一种服务于全民身体健康的公共事业，本不应该是一个赚钱的行业，但在一切“向钱看”的市场经济大潮下，医疗转变为以谋取利润为目标，医生也从白衣天使变成了拿着手术刀的强盗。
要明白医疗产业化（或称医疗市场化）的概念，首先要理解什么是资本。资本是以雇佣劳动为基础、以利润生产为目的的一种社会运动，简而言之，可以用以下形式进行表示：
也即：
货币资本通过商品市场购买机器、原材料和劳动力商品，转化成为商品资本；进而转化成为生产资本，生产新的商品；形成新的商品资本后，再拿到商品市场上进行出售；最后变成新的货币资本，完成资本循环过程。资本是要增值的，新的货币资本一定要比原有货币资本G规模更大，但和都是在商品市场中完成的（图中实线代表商品市场），商品市场中发生的交换整体上是等价交换，那么新的价值是从哪里来的呢？只有一个地方，就是在生产过程中，也即过程中创造出来的。劳动力商品是一种特殊商品，其使用价值就是可以创造出高于劳动力价值的价值，也即剩余价值。其他形式的资本，例如商业资本、银行资本，其利润来源也都是从产业领域转移过去的，依赖雇佣劳动才能实现增值。
医疗产业化就是将医疗事业作为资本生产和增值的工具，成为一项财源滚滚的大“产业”，医护人员要变成资本召唤的推磨鬼，而病人就变成了“医疗商品”的消费者。医疗本不是一项产业，每个国民生病都应得到良好的医治，这是一项利国利民的公益事业，不应因为贫富贵贱，富人生病能得到很好医治，穷人生病就要等死。但在“一切向钱看”的市场经济大潮中，少数既得利益者将医疗变成了高利润的行业。老百姓不可能每次都对自己的病了如指掌，即便是医生也只是了解自己分科领域的疾病，也不可能通晓全部的疾病，生某种病就要依靠该领域的专业医生给出治疗意见，普通人跟医生完全处于不对等的地位上。正是由于这种不对等的地位，医生让病人做什么检查、吃什么药，病人就会去做检查、吃药，医生不可置疑的权威地位成就了医疗行业的暴利。
由公益事业到市场化，由免费到高收费，医改经过了个重要步骤。
第一阶段，中共十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，城市经济体制改革全面展开，医改进入起步阶段。1985年可谓是医改元年，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。主要内容有：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。
第二阶段，1992年春，邓小平同志南方讲话后，召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，医改进入市场化阶段。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中 要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。2000年以后，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，看病贵等问题突出表现出来，各类医患矛盾层出不穷。
第三阶段，2003年发生SARS事件，是对卫生体系的一次严峻考验，直接暴露出了公共卫生领域的问题，客观上影响和推动了卫生体制的改革，医改进入徘徊时期。2005年7月28日《中国青年报》刊出由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，认为目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。2009年，国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，承诺把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，认为医改商业化导致公众卫生支出大幅增长，城乡和区域医疗资源配置严重不均衡，把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围，力争向民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务。
这一阶段上，围绕市场主导和政府主导不断争论，但医疗市场化的本质没有变，作为生产利润的大户，医疗产业已经迅速向“支柱产业”迈进。改革开放以来，我国制药行业生产年均增长17.7%，高于同期全国工业年均增长速度，同时也高于世界发达国家中主要制药国近30年来的平均发展速度，成为当今世界上发展最快的医药国之一。2012年全国卫生费用达到2.9万亿元，占GDP的比重达5.6%，其中个人卫生支出达到约1万亿元。从2005-2012年，全国卫生费用年均增速达到18.8%（相当于每4年翻一番），远高于经济增长速度和人民群众收入增长速度。
医疗费用中，利润占很大一部分，成本只是其中一小部分，医药行业的利润率远高于其他行业。以2006年典型处方药为例（见图1），处方药生产成本仅占给病人的最终零售价的约10%，其余利润分配链条中，生产商利润10%，批发商利润30%，处方医生灰色收入和医院利润等占50%。医改之后，这种情况依然如故。2010年8月，一位小伙子给老婆看病，到广州中医药大学附属医院开了两瓶止痒洗液，每瓶（200ml）价格29.2元（市场零售价更高，每瓶53元），这个小伙子比较认真，就想知道药品出厂价到底是多少，于是假装以医药公司代理的身份跟医药代理商联系，得知代理商给医药公司的出价是每瓶6.8元（其中包括生产商利润），仅为市场零售价格的13%。到2010年，我国先后24次下调药品价格，但日常生活中“天价药”仍层出不穷，央视《每周质量报告》披露，出厂价仅15.5元的芦笋片，经过医药公司、医药代表、医生等环节，最后到达患者手中时价格涨到了令人咋舌的213元，利润率高达1300%。2011年一位医药代表（销售商）透露，自己主攻一家大医院几个科室的副主任医师以上级别的医生，他与这些医生都是单线联系，送钱不收的“尴尬情况”他至今还没有碰到过。抗生素的零售价与成本价相差悬殊，“比如一种零售价68元的药，其中的26元是给医生的，8元是医药代表的提成。”除去药厂、代理商、医院的利润，药品的成本不到零售价的1/10。抗生素类药物医生的回扣比例大致在25%—30%之间，其中，注射类抗生素提成大致为25%-30%，口服抗生素提成大致为15%-20%。2013年第一财经日报报道，一支抗生素出厂价20元，卖到病人手中，零售价为115元，其中医院系统回扣比例最大，10年前医生只拿10%的回扣，现在普遍标准至少30%，河北甚至达到50%。相比之下，生产企业利润不高，一支20元的药卖出去也就赚几块钱。2014年，一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。每安装一个支架，医生的导管材料回扣高达15-18%。心脏支架暴利甚至超过贩毒。除了“返现”之外，回扣的方式可谓五花八门，医药代表也会投医生所好，比如帮助发表论文，出国学术交流等等，而往往这些方式比直接送钱更有利于培养感情。
在各类药品中，可替代性越强的药品回扣比例越高，最典型的是抗生素，绝大多数已过专利保护期，生产制造比较成熟，可替代性极强，这类药回扣往往是最高的，甚至有药企50%的销售用来支付回扣。某款外资抗生素一年销量额5亿-6亿元，回扣就高达2亿-3亿。很多肿瘤药可替代性较低，在某一类病症上只有寥寥可数的选择，甚至只有唯一选择，因此医院回扣的比例不高（大头是生产研发的专利费，也是暴利），但该类药品价格昂贵，一年需要10万-20万元的费用，回扣金额也相当可观，至少有1万-2万的费用。还有一些慢性病药物，药品可替代性比抗肿瘤药较强，回扣比例比抗肿瘤药略高，比如心血管领域的几种药物，病人需要天天吃，很多可由医保报销，每年的销售量也不是小数目，加上患者基数大，回扣数额甚至可能超过抗肿瘤药。立普妥一盒7粒，总价70块钱左右，回扣在10-15元左右。一个病人每月大概需花费300元，也就是说，每个病人每个月大概能给医院提供70多元的回扣。2012年立普妥在中国销售超过10亿，这意味着回扣也超过2亿。
医院可以拿的回扣很高，那么是不是所有医护人员都赚得盆丰钵满、富得流油呢？不是的，医疗行业里跟工厂里也类似，少部分人富、大多数人穷。能够拿到药品回扣的只是那些能开药的医生，只占医院总人数的15％-20％左右。医疗行业内基本有一个“金标准”就是10％，只要医生开出一百块钱的药，他就至少拿十块钱回扣。曾经曝光杭州省级医院一个副主任医生，三年拿五万药扣被吊销执照半年，大多数人都认为这是一个良医，是个替罪羊而已。一个省级医院的专家一个月拿两三万药扣根本不稀奇，现在一个县级医院的副主任医师一年都可以拿到十万到二十万的药品回扣。药品经销商需要到医院打通方方面面的环节，比如一层一层的药品准入机构、院长、药剂科主任等，经销商将面对药事委员会（该委员会的成员一般包括院长、副院长、药房主任、科室主任等），药品能否进入医院需要药事委员会的批准，“每个人都需要打点好。”对一些同质化竞争激烈的品种，在价格、疗效、质量接近的情况下，尤其需要做好医院工作。一名医药代表就透露，他曾先后向某三甲医院院长赠送80万元，但最终还是没能让代理产品进入该医院。除了开方医生外，还有药品采购人员、统方员都需要打点。
医院还有一大批的医技、护理、行政、后勤等工作人员，他们是医院的主体，他们每天从早忙到晚。再加上有些医德较差的医生为了追求最大限度药扣，力求多开药，本来不检查的去检查，本来不用输液的也输液，检查和输液的活都是普通医技、护理去干，把他们搞得劳累不堪。即便这样，他们的收入也非常微薄，目前北京市医技人员平均工资仅为3000多元，应届毕业生工资甚至仅为2000元上下。几乎所有去过公立医院的人都有感觉，挂号收费、药房、做检查的、护士这些人全部冷若冰霜，总好像欠他们钱一样拉着个脸。这是为什么呢？原来自从国家实行了全面医保，很多病人能看病了，全部涌到了医院，普通医护人员的工作量增加了五到十倍。但国家又大幅度的降低医院的利润，医院是实行自负盈亏的主体，是按资本原则办事的，政府是不给医院拨款的，在利润增长有限的情况下，普通医护人员工资不可能太快增长。医院里劳动强度上去了，但普通医护人员收入却还是十几年前的水平，而且他们直接跟患者打交道，承担着很高的风险，一旦有什么医疗事故、纠纷，他们都是直接的受害者。
也就是说，医院里阶级结构如下：最顶层是院长、科室主任，相当于资本家，每个病人看病买药都算入他们的业绩，他们都能“利益均沾”；其次是能开药的医生，主要是主任医师、副主任医师等人，他们合法收入也不高，所以要不顾良心拼命追求药扣，单拿药品回扣，每月就有万元以上收入；底层是医技、护理等工作人员，占医护工作者的80%以上，他们也是无产者的一部分，终日劳累不堪，收入仅能糊口，维持自己简单劳动力的再生产。
二、医疗产业化的恶果
医疗产业化带来了哪些恶果呢？主要是三个方面：一是看病贵，穷人有病无法及时医治；二是过度医疗，滥用药物增加了健康隐患；三是医患矛盾紧张，打医杀医纠纷不断。
（一）看病贵
看病贵到何种程度？湖北咸丰县一位67岁的老人潘启厚，患恶性肿瘤3年，久治不愈。潘启厚的小儿子已于2011年患肝病去世，家中接二连三的灾难已花光6万元积蓄，并欠债14万元。为了节约费用供两个孙子读书而放弃治疗，用自己唯一能够帮助这个家庭的方式选择离去——黎明前，就着白酒，喝下农药，自杀身亡。
保定市农民郑艳良臀部和大腿剧痛，无法走路，在家人陪伴下，他辗转村卫生室、保定市和北京的医院，最终，在北京301医院，他被诊断为双下肢动脉血栓。“医院说，要治的话，一次性支付30万押金，后续治疗估计要百万”，郑艳良当场就放弃，他没钱。几个月后，腿逐渐变黑腐烂，甚至爬出了蛆虫，于是郑艳良开始自己动手。他用毛巾包裹上痒痒乐，塞进嘴里，拿钢锯在骨头上来回拉动，钢锯断了，他用剩下的一半继续拉。他咬掉了一颗牙，但已无暇理会。由于这件事的社会影响很大，郑艳良最后免费到保定市第二医院完成手术，成为一个幸运的例外。大多数农民没有他这样好运，一位搜狐网友写道：“这让我想起家乡的几个病人，一个中年张姓，摔断腰后知道治不好，成为家人累赘，就绝食而死；另一个老年安姓，半老年，不知何病，也知道治疗是白花钱，绝食而死；一位南姓，哑巴，半老年，得病后知道治不好，绝食而死。另外一位梁姓老人，摔坏骨盆，以为必死，就绝食，却受不了，又吃饭，躺了几个月，自然痊愈，现在还在干农活，已经十年了。”对于大多数农民而言，“一人得病，几代受穷”，很多农村重症患者为了保全家庭，都会选择回家等死，在医院耗着也是浪费钱。
看病贵的必然结果，就是穷人、尤其是农民看不起病。在农村，有着许多像潘启厚一样的抗疾病风险能力脆弱的贫困家庭，他们在重病侵袭下无任何反抗能力。大部分家庭如果遭遇了一场大病，结果必然会导致贫困。偏远农村地区农民群体面对着“小病拖大、大病等死”的现实，游离于医疗保障之外，仍处于“脱贫三五年，一病回从前”的艰难处境之中。
近年来，国家在大力发展农村合作医疗，逐年加大投入，是否根本上改变了农民看不起病的局面呢？基本没有改变。在恩施，农村新农合医疗在乡镇级医疗机构报销比例达到了75%，但离开本级保障区域，到县、市医院后报销比例将降为50%左右，到省级医疗机构看病比例又降为30%到40%。农民得了小病一般不去医院，得了大病乡镇医疗机构看不了，只能去县城或者市医院看病。早在2007年，锯腿农民郑艳良就已经参加新农合医保，每年交10元钱，一年内生病住院可按比例报销门诊和住院费。郑艳良患病后，如果入院治疗，可以享受医保给予的部分救助，但根据政策和相关手术费用，郑家仍需自付7万元。对于这个年收入仅1万多元的家庭，这仍是个天文数字。一位50多岁的村民说：“我们这里人最近这几年得的病，一般都是大病，县医院都无能为力，只能到市级医院去看，几乎全是自费。而动不动十多万，几十万的医药费，远远超出了当地人的承受能力。”咸丰县卫生局一位从事新农合工作多年的工作人员说：“普通疾病患者通常在本乡镇和本县医院就能治愈，但遇到大病后需要转院，还需要用很多特效药，这些药物价格贵得吓人，通常都不在新农合报销范围之中，需要自费。而这，也成了当地人因病返贫的最大原因。”对于大多数山区农民，连去北京的路费和食宿费都是一笔大数目，更不要说医药费了。
城市居民同样也看不起病。根据调查，在城市居民中看病困难的群体主要集中在未入医保者和大病重症患者。城市居民小王，4岁的孩子体质较差，经常感冒、发烧或拉肚子，每次去医院看病，检查、化验、排队、交费等等，少则一二百元，多则五六百元，而且一去医院就得多半天，还得向单位请假，每个月被扣工资。她常常诉苦：“没啥别没钱，有啥别有病，现在是得病容易看病难呀！”胡兆根是一位有40年工龄的的老职工，他说：“今年2月，我患上了‘颈肩综合症’，两手不能伸弯，疼痛难熬。因听信广告，就去一家医院门诊部骨伤科治疗。第一次花了320元，病情未好转；第二次复诊又花了163元，医生态度极好，要我服骨筋丸5盒，连续服60天，因价格昂贵我不愿配，她就变脸了。结果花了近500元，病情一点都没好。”说到这里，老胡拿出3张膏药给大家看：“这3张膏药要500元，每张160多元，完全是一种暴利，这些人的良心何在？”即便入了医保，遇到大病，依然非常困难，73岁的杭百集团退休工人董则友的亲身经历很有代表性：“我们退休工人有大病医疗保险，但是我们仍然感到自负部分负担太重。今年我生了两次病，第一次患急性肺炎，第二次患急性胰腺炎，共住院33天，住院费用总额29340.94元，医保支付总额22175.05元，个人自负7165.89元，加上住院护理费990元，个人实际共支付总额8155.89元。而我个人养老金每月978元，全年收入11736元，减去这两次住院费用，生活费只剩3580.11元。这两次住院医疗费就占全年养老金的69.5%。”他说：“除了这两次住院，我平时还有心脏病、高血压、脑梗塞，每月门诊至少150元，12个月就是1800元，另外门诊还要自己垫付700元，这样全年光是门诊最少要2500元，住院后剩下的3580元再减去2500元，全年生活费只剩下1080元，这点钱叫我怎么过？”城镇下岗职工也是看不起病的群体，从下岗到办好医保之间医疗费用没人管，即便办好了医保，也不敢生大病，下岗职工年龄偏大、再就业收入较低，即便只是支付个人承担的少部分，大病费用依然让他们望而却步。重庆木材厂的一位老工人说：“毛泽东那个时候，工人的生老病死都有保障，没得任何后顾之忧。医疗、教育、住房都有保障，一个人的工资可以养一家人。现在全都变了！就拿医疗来说，以前100个病人有95个是死在医院里面的，现在有99个都是死在家里面的。没得钱看病呀！我们木材厂有好多人生了病之后没得钱看病，只好跳楼死了，最多的一次一天死了3个。毛泽东的时候工人看病不花钱。现在呢？国家说：医疗解决了撒，都有医保。我的医保每个月23块钱，挂个教授号就要20块钱，坐个车还要钱，你说这个医保有啥子用！”
（二）过度医疗
暴利驱使之下，一些医疗机构采取了过度医疗。例如心血管疾病，心脏支架暴利堪比贩毒，光医生导管材料回扣就占15%-18%，“医院需要创收，病人装一个心脏支架通常需要花费2万元至3万元。有时一个手术需要使用两三个支架，而且除了支架外，手术还需要其他的耗材，加上住院费和后期的药物治疗费用，这样一台心脏支架手术给医院带来的收入可达10万元。”“耗材进入医院后通常加价比例在10%至15%，有的医院的加价比例甚至超过15%。”“平均按照一台手术安装3个心脏支架算，这样一台手术给医院带来的利润就有2万元。”于是该装不该装的，通通装上支架，甚至不惜将病人的血管变成“钢铁长城”。2011年全国基地医院筛查出的血管狭窄率在70%的病例中，搭桥手术治疗和介入支架治疗的比例为1∶4，而在美国，这一比例为9∶1，国内心脏支架的滥用程度可见一斑。一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树，甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象，“一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样。”一位老者在自己的博客上控诉自己的亲身遭遇：他的冠状动脉左前降支狭窄了50%，通过药物治疗就可取得较好效果，可医院却以病情“非常危险”为由，迅速为其安装了2个心脏支架。“有些患者并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个心脏支架。”一位不愿公开姓名的大医院心血管医生说。统计显示，近年来我国心脏介入手术增速惊人。2000年，我国的心脏介入手术的数量是2万例，到2009年增长到23万例，到2011年激增至40.8万例，比世纪初增长了20倍!虽然这个数字的增长和我国心血管病人数量的急剧增长有关。对此，医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一说： “我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。国外，很少有病人需要3个以上支架，可国内，不少病人被放了5-10个支架，这是明显的过度医疗。”“根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱!”“心脏支架虽是一次性的，但放进不该放的支架，却是终身性的，它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便，不会随时间而消失。”我国目前用的心脏支架几乎都是药物支架，与裸支架相比，不仅价格更高，安放后更要吃一年的氯吡格雷，终身服用阿司匹林对抗血栓，这两种药物会刺激胃肠道，还会带来出血风险。还有一部分患者放入支架后，会觉得心脏局部不舒服，一年后才能适应。一些患者需要“回炉”，他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于术后未按时服药，出现血栓，导致更严重的心肌梗死。
抗生素也被滥用。从官方调查数据看，超过一半医院存在滥用抗生素情况。上面提到的医药代表讲：“曾有位关系不错的医生，一个月帮我开了1500支注射类抗生素，每支提成16元”，医生光拿回扣一个月拿上万元，是很轻松的事。因此，部分医生为拿提成狂开抗生素，尤其给儿童看病。上海交通大学附属新华医院儿内科主任鲍一笑教授指出：“来儿科就诊的患儿80%~90%都是因为上呼吸道感染，其中上呼吸道感染约90%都是病毒引起，不需要使用抗生素。但实际上临床约90%上呼吸道感染应用了抗生素。”中国工程院院士钟南山在深圳指出，平常感冒发烧，70%的人不需要用抗生素，但实际上90%的医生都会使用抗生素。在深圳各医院的调查也印证了这一说法，10个感冒发烧患者中有9个使用了抗生素。在国外，儿童感冒发烧，医生很少会开抗生素，一般会让孩子多喝水，并且采取温水擦浴等物理降温方法。因为发烧如果不合并细菌感染，一般3～5天是自然的病程，即使不用药，一般体温也会降下来。国外有非常严格的抗生素指南，绝不允许随便使用抗生素。深圳市儿童医院中医科主任、学科带头人万力生博士在自己的新书《谁搞垮了孩子身体》中指出，目前住院患儿抗生素使用率达到80%，滥用药物是孩子老生病的第一原因，儿童滥用抗生素危害比成人更大。由于孩子体内的各种器官发育还不成熟，抗生素很容易残害或潜在地残害孩子的身体器官，最主要是损害肝和肾功能，因为很多抗生素都是通过肝脏和肾脏代谢的。滥用抗生素还会增加小孩对药物的过敏反应，容易导致小孩二重感染、真菌感染以及湿疹、哮喘等疾病。此外，滥用抗生素还会导致小孩抵抗力下降、对抗生素依赖性增强。95%的感冒是由病毒引起，只有少数感冒是由细菌感染的，“一般病毒性感冒在前3天不适合用抗生素”。小孩感冒发烧最好前3天吃中成药而不用抗生素，如果孩子不吃中药，可采用一些拿捏或推拿的方法，给孩子进行物理治疗。“能不用抗生素就不用；需要用时就好好用；能用一种时不用两三种；能用低级的就不用高级的。”鲍一笑教授说，这是正确应用抗生素的基本准则。“如果再无序地过度使用抗生素，会使细菌耐药情况越来越严重，我们可能会面临无药可用的困境。”
目前，“三素一汤”在医院畅行其道。三素就是抗生素、维生素、激素，一汤就是挂吊瓶。“能吃药不打针，能打针不输液”的世界卫生组织用药原则，在中国早已被颠覆。《南方周末》报道，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。据卫生部统计，中国68.9%的住院病人使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。高额回扣让医生铤而走险，全国每年因不安全注射致39万人死亡，其中约20万人死于药物不良反应，保守估计每年最少有10万人输液后丧命。2007年，一位男青年杨达轻度感冒，到宁波一家民营医院同和医院看病，医生给他开了克林霉素和盐酸左氧氟沙星两种抗菌药物同时进行静脉注射，晚上回家后，杨达即出现了急性过敏反应，很快死亡。杨家人怎么也想不明白，明明开点口服药就行，医生为什么会给杨达用这样的药，而且还是两种抗菌素联合使用。杨达家人将宁波同和医院告上了法庭，就在法庭上，杨达家人却拿出一些文件，顿时一石激起千层浪。
这份奖金考核试行草案就是杨达家人在同和医院发现的内部文件。医院规定了奖金分配原则：采用经济指标与工作质量考核相结合的方法发放资金。对皮肤科、内科等业务科室实行经济指标考核，草案还规定，达标科室将发放奖金。在另外一份文件中，同和医院规定：医生在使用药品时，对非医保病人必须使用直销药品，杜绝使用同种类药品的医保甲类药。杨达刚参加工作，还未办理医保，属于非医保病人，医生给杨达使用的两种药物克林霉素和盐酸左氧氟沙星就在直销药品的目录里。同和医院的办公室主任解释说，直销药品能给医院带来高额的利润，这一点是行业内公开的秘密。从医院的收费清单上看，克林霉素一瓶的售价是35.7，与业内人士提供的出厂价相差了8倍多；一瓶盐酸左氧氟沙星的售价是23.2，与业内人士提供的出厂价相差了11倍。而同种类药品的医保甲类药相对来说比较便宜，医院用这些药品没有利润甚至还会亏损，因此医院杜绝对非医保病人使用医保甲类药。同和医院的内部文件还规定，对医保病人，尽可能使用直销药品中的乙类药。乙类药物它是比较新一类的药物，使用时间比较短，这类药物的价格很高。杨达家人还拿到了2004年10月的经济指标考核表，该表规定了各科室的业务指标和超额奖考核比例，分析了余茂杰和居海宇两人的经营业绩，上面详细分析了接诊成功率、复诊率、收入、单体消费、人次消费等指标，这样作出结论：“单体消费达到了指标要求，人次消费额居海宇主任已达到指标要求，复诊未达指标要求，接诊成功率差距较大，并希望两位主任继续努力。”很明白，医院把医生的收入和业务指标相挂钩，医生给病人开的药越多，让病人来医院就诊的次数越多，医生赚的钱就越多。无独有偶，2011年辽宁省大连瓦房店市一家民营医院职工揭露：“我们院长，从来没有提倡怎么提高医疗技术，没有为当地患者着想，开会的时候大讲什么药挣钱，提多少钱给医生，鼓励医生多开药，开好药，开提成药。”该医院常年使用来自一家修配厂的工业氧，代替正常应该使用的医用氧。医院院长王家福搞效益工资管理医院，工资上不封顶，下不保底，于是，医生为了多挣钱，只好按照王院长的思路多开药，开好药。既然接诊人数、复诊率都纳入业绩考核，那么医治病人就不能尽快根除，而要小病大治、大病久治，能治好也要拖下去，只有这样才能达到业务指标、长久赚钱。
私营医院为了赚钱而过度医疗，那公立医院情况怎么样呢？公立医院其实只是在税收方面比私立医院好一些，本质上都是一样的。2009年，一位天津医科大学肿瘤专业研究生毕业后，到山东省某三甲医院肿瘤科当医生。他的心路历程很有代表性，他写的帖子揭露出来的问题令人触目惊心，全文如下：
一位年轻医生的自述：癌症病人到医院就是唐僧肉
2009年，我从天津医科大学肿瘤专业研究生毕业后，幸运地成为山东省某三甲医院肿瘤科的医生。
工作第一天，我穿上白大褂，和主任一起查房。查房一上午，共有40多个癌症病人，他们病情各不大相同，相同的是，对我们的话都言听计从。
第二天上午，我接诊了一个肝癌晚期的老人。看他的影像片子，癌细胞已经全身转移，没有治疗价值了。再说，从老人的穿着来看，家境并不太好，更没有必要白花钱了。出于好心，我把老人的女儿叫到办公室，建议她放弃治疗。老人的女儿放声大哭，伤心地把老人带走了。不料，一个星期之后，我意外地发现老人竟然被收住院了！护士长告诉我老人回家后不甘心“等死”，把自己的房子卖了30万，又挂了肿瘤科的一个专家号求治，当即就被专家收住院了。护士长还悄悄告诉我：老人还在病房里说你医德不行，自己没本事治他的病，就让他回家等死！
2009年11月底，我们肿瘤科发奖金时，平均一个人才2000多元！主任关上门给我们开了个秘密会议：“咱们医院实行的是绩效考核，收人减去成本再乘以提成的百分比，才是科室的奖金。”他故意顿了顿，说：“不需要我多解释了吧？你们用几元钱的便宜药，那是你们的自由，不过，你不能把自己当成菩萨下凡，让大家陪你喝西北风”主任的话音一落，大家的目光就齐刷刷地投向我，我脸上立即火辣辣的......”
这件事没过几天，病房就住进一个患前列腺癌的离休干部，癌细胞也已经转移腹腔了。有了前面的教训，我试探性地找他的妻子谈话：“我建议用相对好一点的药物，因为这样可以提高病人的生存质量......”我的话音未落，他的妻子就鸡啄米似点头：“什么药好就用什么药，我舍得给我们家老张花钱！”有了这句话，我放开了手脚，什么药贵上什么药。最后，老人在病房里住了两个月，共花费了40万元，最总还是死了。
我心里有鬼，自觉愧对老人。可令我哭笑不得的是，家属办完后事，经专门给我送来一面锦旗，说我把病人当亲人，努力提高了癌症晚期病人的生活质量。
2010年7月，我接诊了一个早期肺癌病人，觉得有手术指征，就介绍给了胸外科一个医生。没想到，病人手术之后，胸外科医生专门请我吃了顿饭，并给了我一个500元的红包。我不要，他却说：“这是你应该得的。以后我那边有要做化疗的病人，也‘介绍’给你。我们俩长期合作！”然后，他还以过来人的身份“教育”我：“你是刚毕业不久的学生，现在摸清楚肿瘤科的工作流程没有？简单来说就是这样：来个癌症病人，先介绍到外科给他们做手术，让外科把手术的钱赚到了，再把病人转到化疗科化疗，然后再转到放疗科放疗，等着些科室的钱都赚到了，再把病人扔到中医科喝中药。”
接下来的一件事，让我终于验证了这位外科医生的话。有一个胃癌晚期病人，癌细胞已经腹膜转移。可还是被转到普外科做了手术，术后又转到肿瘤科化疗，放疗科放疗，中药科喝中药，如此折腾3个月，病人就死了。我曾偷偷调出病人的影像资料，一看就发现没有手术指征。
更加可笑的是，有一回，有过一次合作经历的那位胸外科医生给我转来一个肺癌术后病人。病人70多岁，早期肺癌，即使不做化疗也可以长期生存。不料，我好心告诉他可以保守治疗的时候，他却质问我：“癌症手术后化疗放疗是常规治疗，如果听你的保守治疗，我的癌症复发了你负责？”其实，化疗有很大的副作用，尤其是对这种年老体弱的癌症病人来说，副作用更是致命的。勉强挺过4个月疗程的化疗，老人的免疫力就急剧下降，肺癌也随之复发，并出现了脑转移。在家属的强烈要求下，我们又给老人做了伽马刀手术，结果导致了更大范围的肿瘤转移.......如此折腾了一年多，老人终于在痛苦中死去了！
最近还有一件事，其结局如何解决值得关注。2014年1月9日，央视新闻播出了《过度医疗的危害》，报道了四川绵阳市人民医院女医生兰越峰，因多次反映所在医院“过度医疗”而被迫沦为“走廊医生”长达22个月。兰越峰先后在绵阳市人民医院内科、急诊科、超声科、医技办工作，并担任过超声科、医技办的主任。作为医院超声科的专家，她经常要参与许多“重症”患者的会诊。经常会有人因为一些小毛病到医院，医生会先把人收住院，凭空说他患有很严重的疾病，然后让超声科做相应的检查，并配合出具显示患病的检查结果。住院几天后，医生会告诉患者，“我们给你治好了，我就可以出(身体)正常报告”，这种状况持续了几年。由于同院的医生都是同事，兰越峰会很自觉的配合写点问题上去，直到2009年5月一位53岁住院病人会诊，令她和医院彻底决裂。医院的临床医生已经给一位下肢不舒服的病人开好了手术单：下肢血管手术及安装心脏起搏器。“他的心率是60次以上，又是整齐的，怎么可以就说安心脏起搏器。”兰医生认为过分了。几经犹豫之后，兰越峰决定，将真实的检查结果交给临床科室。最后这位患者没有做手术就出院。兰越峰却被叫到院长办公室，“说我要把医院整垮，就这一个患者没做手术就要整垮医院吗？”后来，当一架过时的设备价值160万元却要以230万元的价格入账，兰越峰拒绝签字，院长王彦铭彻底翻脸了。从此后，兰越峰在医院被几次免职复职，最终成为一位每天得到医院上班却没有工作岗位的走廊医生。
医院的这些怪现象就是因为过度医疗，背后有一个很大的原因就是医院的创收机制，过度追求经济效益。科室每次开会就是下达经济指标，从20万到40万，80万，120万，180万，240万，开会就是谈指标完成的情况，以指标论英雄。在这份绩效工资核算办法里写着，绩效工资等于科室收入减上缴额再减科室成本加上质量控制考核，而且明确指出了各科室的上缴比例。在绵阳市人民医院，各科室之间既是竞争关系又是合作关系。绵阳市人民医院收入在过去十多年间从两三千万走到一个亿，现在几年时间，就从一个亿跨越到二点几个亿，“井喷式的跨越”。兰越峰说：“你做一个纯粹的医生，没有理由去搞这些。我觉得过度医疗和回扣，性质和伸手掏人家钱、和小偷没有区别，你不仅仅是掏他钱，还把患者的健康和幸福，甚至生命都给葬送掉。”兰越峰所反对的过度医疗，正是医疗产业化的必然结果，正是医院领导创收命根，医院要除掉兰越峰，不是因为她的医术，而是因为她曝光了医疗行业的潜规则。正因为如此，当地卫生部门的调查结论不可能承认存在“过度医疗”的问题，否则就断了医院的财路，尽管调查出医院院长王彦明有问题，但只说他“涉嫌违纪”、跟过度医疗无关。医院同事们也多次给兰越峰施加压力，要兰越峰息诉罢访，“给他们饭吃”。2月19日上午，绵阳市人民医院100多名医务人员走上街头罢工抗议，要求开除“给医院带来负面影响”的“走廊医生”兰越峰。绵阳医院的医生明显是受院方的怂恿，他们的工资跟医院业绩、也即过度医疗的收入直接挂钩，这些人充当了医疗既得利益集团的打手，实际上即便绵阳医院收入再翻几番，大多数医护人员也得不到太多利益，只能吃点残羹冷，可悲的是他们自己，这是医疗市场化的体制造成的。
（三）医患矛盾愈演愈烈
温岭杀医案的血腥还未完全从人们记忆中消退，类似惨案又在齐齐哈尔发生：2014年2月17日，在该市北钢医院的门诊部，耳鼻喉科医生孙某被一名19岁高中生用铁棒暴打致死，原因也是对医生治疗效果不满意。耳鼻喉科医生屡遭个别患者袭击，其中存在一定的专业原因：耳鼻喉治疗的一些副反应让人极不舒服，如空鼻症，它会导致鼻腔湿润和过滤空气的功能丧失，使得病人呼吸道始终处于干燥状态。许多人到该科接受治疗，是希望减少一些因相关疾病带来的不适感觉，他们对治疗后副反应、并发症的承受能力较低。耳鼻喉科医生频繁受害有其专业因素，但总体而言离不开当下医患矛盾的大背景。医院费用已经很贵，医生总是要考虑自己的业绩收入，而不是如何治病，病人来就医经常被要求进行各种检查、买各种药物、甚至动辄手术。很多病人东拼西凑借钱来看病，往往反复奔波于大城市的好医院，但最后结果还不理想，在病人看来，就相当于我花了钱却不给卖东西，加上巨额的花费、在医院的波折，尤其年轻患者，很容易走上极端。尽管有关方面表态要对暴力现象零容忍，加强了安保措施，但袭医事件仍是此起彼伏，多地接连发生患者伤害医务人员事件，医生俨然已经成为职业高危群体。据调查统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升22.9%。2003年—2012年，全国共发生恶性暴力伤医事件40起，且都造成医务人员功能障碍、残疾、死亡等严重后果。2013年，被媒体报道的伤医案件有近30起。另据中国医师协会对2013年10月份的暴力伤医事件统计：2013年10月17日至27日，短短10天，全国就发生6起患者伤医事件，多位医护人员重伤甚至死亡。同仁医院耳鼻喉科副主任王向东医生在接受记者采访时表示，频繁发生的伤医案件，几乎让医生人人自危。“最近两三年，基本过不了半年就发生这样的事情，医生都人人自危，没有太多的办法去保护，戴上钢盔也解决不了问题，我们只能小心点，尽量避免发生这样的事情，希望不要发生在自己身上。甚至有的医生自己找点辣椒水等，还有把诊室调整一下，视线能观察周围动态，我们的心情也很糟糕。” 经过不断的医患对立，87.2%的医务工作者在接受调查时表示暴力伤医事件对自己影响非常大，28.4%的医务工作者明确表示会选择自我保护型诊疗，39.8%的医务工作者表示过放弃从医的念头，超过60%的医务工作者对当前执业环境感到失望。而最新的医师执业状况调查显示，78%的医生不希望子女从医，在中国已经出现“医不过二代”现象。
现在医生的处境令人感叹，在向钱看的医疗体制下，各种矛盾像“三棱镜”一样全部聚焦在医生身上，上层不满意，下层也不满意，使他们充当了医疗产业化的牺牲品。医学会心血管病学分会主任委员胡大一很婉转的说：“医学离人文和服务对象渐行渐远……表面上伤害的是患者，实际上最大的受害者却是医生，最终将失去患者、社会对他们的信任。”实际上，市场经济抹去了一切向来受人尊崇和令人敬畏的职业的神圣光环，向兰越峰那样敢于直言、挑战整个体制的医生越来越少了，正如共产党宣言所说：“它把医生、律师、教士、诗人和学者变成了它出钱招雇的雇佣劳动者。”很多医生早已不是白衣天使，又怎能单方面抱怨病人的不理解？
那么如何解决医患矛盾？有人说要健全安保机制，杜绝病人携带伤人利器进医院；有人说媒体不应放大医患矛盾，减少负面宣传；有人说医患双方其实是一个战壕里的战友，双方的共同敌人是疾病，是伤痛，是死神，从本质上讲，医患双方应当是亲密无间的关系，所以双方要相互理解。多么美妙的战友关系啊！原来医患关系只是一场误会！事实表明，医疗产业化是医患矛盾的根源，只要医院以赚钱为目标，医患关系必然破裂，正如前几年频发医患纠纷一样，今后一段时期，仍会频发、高发伤医事件。
三、从毛时代免费医疗到医疗产业化
医疗产业化已经给中国带来了种种矛盾，那么中国是不是一直以来都实行的这种制度呢？不是的，从建国初到80年代初，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显着成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低。
这里要谈谈公共卫生和医疗的区别。公共卫生是以延长寿命和促进身心健康为目标，采取多种措施预防疾病的事业。具体内容包括对重大疾病尤其是传染病（如结核、艾滋病、SARS等）的预防、监控和医治；对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。例如对SARS的控制预防治疗属于典型的公共卫生职能范畴。医疗仅指人生病后如何医治，只是公共卫生的一部分。严格来讲，通过宣教使国民建立健康生活习惯、开展疫苗接种、实施卫生监督、预防和控制疾病传播、采取各种手段避免流行病爆发等措施，都不属于医疗，而是属于公共卫生。公共卫生是以人民健康为目标的，重在预防疾病发生，而医疗是在疾病发生之后解决怎样治疗，两者重点不同。预防疾病发生是治本，治病是治标，任何真正关注国民健康的公共卫生体系，都必然把预防疾病放在首位。但这样的卫生体系中，得病的人少，不得病医院和医生就没办法赚钱，而市场化的医疗体制必然以治病为重点，只有治病才有高额的利润，所以防疫站等机构在八九十年代以后逐步解体就成为时代的必然。
（一）前30年医疗体制特点
新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，发展了具有重大革新性的公共卫生体系。新中国提出医疗卫生事业的四项指导方针：1. 医疗卫生体系为工农兵服务；2. 预防为主；3. 中西医相结合；4. 卫生工作与群众运动相结合。具有两个很鲜明的特征：第一，依靠经过很短时间就培训出数量很多的较低技能医护工作者，彻底改变工农群众、尤其是农村缺医少药的局面；第二，强调预防和初级保健，集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。
1、面向工农，预防为主
建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。新中国把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门。为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了“四害”——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫；消灭了性病；控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害。
为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。在农村人民公社和城市地区建立起传染病预防中心或防疫站，这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其他医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计划，发动了公共卫生运动。
尽管在国家建立之初就在城市和农村同时实行爱国卫生运动，但针对农村医疗卫生服务直到1965年才算真正建立起来。在50年代培养的医疗工作者都集中在城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中，卫生部的资源也大部分用到城市里面。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，农村中西医不仅按人口平均的比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全国卫生事业费9亿3千余万元中，用于公费医疗的2亿8千余万元，占30%，用于农村的2亿5千余万元，占27%。当时农村人口占到总人口的85%，这就是说，用于830万享受公费医疗的人员的经费，比用于5亿农民的还多。毛的着名的1965年“6.26”指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛主席的讲话如下：
毛泽东的六二六指示
告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部，或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。
医学教育要改革，根本用不着读那么多书。华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高。这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的巫医要好，而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在医院那套检查治疗方法根本不符合农村培养医生的方法，也是为了城市。可是中国有五亿多人是农民。
脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。
城市里的医院应该留下一些毕业一两年本事不大的医生，其余的都到农村去。“四清”到××年就扫尾，基本结束了。可是“四清”结束，农村的医疗卫生工作是没有结束的，把医疗卫生的重点放到农村去嘛！
毛的指示激发大量城市医疗卫生工作者开展“下乡”运动，一些城市医院多达1/3的医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员通常在流动医疗小组中，花费半年到一年时间在农村提供医疗和疾病预防服务。在巡回医疗中大批医务工作者下乡与农民同吃、同住、同劳动，深入农民家中或田间地头看病治疗。很多知名的专家也纷纷下乡，在为群众看病的同时，手把手地辅导农村卫生人员，提高他们的技术水平，培训出的“赤脚医生”成为了为农民提供初级医疗服务的主要力量。到1975年底，全国有赤脚医生150多万，生产队的卫生员、接生员390多万。全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，有十几万城市医务人员在农村安家落户。
毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村医疗卫生工作，全国卫生经费65%以上用于农村，这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比。农村医疗卫生工作出现了飞跃发展，医疗卫生机构病床分布上，1965年农村只占40%，到1975年这个比重已提高到60%；高等医药院校毕业生70%以上分配到农村；全国5万多个农村人民公社，基本上都建立起了卫生院。
2、建立合作医疗和公费医疗体系
在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年，由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，这部分受益群体约占全国总人口的2％。劳保医疗也建立于1951年，主要由国营企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费，并为职工的家庭成员承担50％的医疗花费。
但农村人口是全国人的主体。直到1980年，仍有80.6%的人生活在农村。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用。农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调。从60年代到70年代，合作医疗制度取得长足发展，到1976年为止，大约93％的人民公社建立了合作医疗制度。
公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30％到90％不等，平均水准大约为50％。每年公社成员从自己的收入中提取0.5％～2％，缴纳给合作医疗体系。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其他预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。赤脚医生是合作医疗体系的核心人员。由于公社是合作医疗体系的资金来源，公社非常强烈的要求降低合作医疗体系的开销，体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行“预防为主”政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，鼓励中西医相结合,而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。在生产大队和生产队里，合作医疗体系使赤脚医生和其他医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。
3、赤脚医生
赤脚医生的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切称呼。在1958年，农业集体化运动进入高潮，社会主义理想信念高涨，大量的上海医师组织起来奔赴农村，办短期培训班，将大量农民培养成卫生工作者。文革期间，赤脚医生数量引人注目的大幅增加，到1978年，中国农村大约活跃着180万赤脚医生，平均在每个生产大队中有3个赤脚医生。每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私，愿意“为人民服务”。其他标准，比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次要的。在各个公社之间，培养赤脚医生的方式各不相同。然而，所有的公社都强调预防和治疗常见疾病，培训期也都在3～6个月之间。培训计划大多在县医院执行，有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训。赤脚医生的工作内容包括预防性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动，以及为一般病人提供基本医疗服务等。赤脚医生的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的“工分”数量。赤脚医生的医疗卫生的工作也被视为农业劳动的一部分，以“工分”方式计算。
同西方医疗模式相比，中国的赤脚医生有几个鲜明的特征。首先，赤脚医生为数众多，经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次，赤脚医生同农民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了若指掌，比从城市来的西医更了解实际情况。再次，作为农民，赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位，比那些来自其他地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距，阻止了脱离群众的精英医师的出现，而在西方模式中，这种精英医师大量存在，社会地位都是明显高人一等的。赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化，也让卫生知识普及化，使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗工作、治疗常见疾病，因为他们认为这会降低他们的专业水准。赤脚医生打破了这种专业排斥行为，为医疗卫生工作人员创造出一种新的角色。新中国充分发挥人民的创造力，在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生，成功解决农村专业医疗人员严重短缺的问题。
4、医疗卫生工作中的群众运动
“群众路线”被应用到卫生事业中，要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌，没有群众的全力参与是不可能的。群众广泛参与到“爱国卫生运动”中，每年会有四到五次，最深入的运动通常是在工农业生产间隙期间展开。在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次，都有爱国卫生运动委员会负责运动的执行，农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导。在运动期间，各种资讯传播手段（如报纸，收音机，小册子，壁报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等）都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中，从清扫街道到灭杀钉螺。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射，环境卫生，消灭传播疾病的昆虫等。人们增加了卫生知识，更清楚了自己的健康隐患，因此更重视改变平时的不卫生习惯。
（二）前30年医疗体制的伟大功绩
合作医疗和赤脚医生不是万能的，并没有解决所有的公共卫生问题。到70年代后期，城市医疗仍然更方便，医疗技术品质水准也更高。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水准不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足。同时由于赤脚医生的训练由地方决定，医术良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。
但即便如此，农村医疗卫生事业已经发生巨变，缺医少药的局面得到改观。很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水准比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家。
合作医疗和赤脚医生制度并非万能。赤脚医生整体医疗水平仍然有限，主要医治常见病、预防传染病、开展公共卫生运动，解决的是农村没人能打针吃药的困难。但赤脚医生的作用确实非常突出，从世界各国人均寿命图（见图4，红色粗线是中国）可以看出，中国人均寿命增长最快的是六七十年代，这段时期赤脚医生制度无疑发挥了非常重要的作用。合作医疗以最低的成本获得了满足农民基本医疗需求的最高效益，因此，被世界卫生组织誉为“是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例。”并被作为“中国模式”在发展中国家推广。世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、著名的阿马阿塔（Alma Ata）会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范。
（三）走向市场化改革
80年代初期，随着人民公社解体，合作医疗失去依托，农民健康和保健失去支撑；市场改革和责任制同样席卷城市，90年代末期开始国企改制攻坚，国企工人也失去了公费医疗保障。毛时代的卫生政策迅速被抛弃。医疗服务转交给自负盈亏的公立和私立医院，追逐利润的原则日益盛行。中国医疗卫生保健体系变成商品化的、医院导向的、个人保健导向的、高科技导向的和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式。
1、轻忽公共卫生和偏重医疗服务
政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计划。卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务，而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计划。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果去接种疫苗的穷人越来越少。
医疗机构越来越偏向医疗服务，而忽视公共卫生的预防计划，因为前者更有利可图。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术，而疾病预防的经费增长却停滞不前。
2、免费医疗体系瓦解
有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8％。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓励，这个比例在1997年也只增长到7%。随着合作医疗的瓦解，多数村庄付不起农村医疗工作者的工资，这些赤脚医生只好改行。许多农村卫生站卖给个体医生或承包给他们，此前所有的诊所都是集体所有，但到1990年这个比例降到只有47％，乡村初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下。到90年代末，已经大约有90％的农民自费看病，在贫困农村医疗和医疗保险尤为缺乏。私营者追逐利润，从而忽视预防服务，农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱。
实行家庭联产承包责任制后，农民都各顾各，许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。赤脚医生如果仍然从医，就必须参加资格测试，通过鉴定的就成为“乡村医生”。成为乡村医生后可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工。许多乡村医生私营开业，以利润为导向，开始开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作。总之，赤脚医生转变成专业化的乡村医生，医疗保健私有化使农民失去低廉的卫生和医疗服务。
市场改革对城市医疗保健也有重大冲击。公费医疗与劳保医疗两大保险系统已发生深刻变化，费用越来越高，其中因素有医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等。国家资金投入不足以支撑医疗费用快速增长，于是将负担分散到企业和个人身上，个人负担医疗费用比例越来越高。国营企业工人不再享有免费医疗服务。随着大城市迁入人口越来越多，城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大。
3、从中西医结合到以西医为主
中医的作用已经不那么显著了，医疗越来越依赖于西医。草药种植园不如以前普及，许多草药店铺关闭了。由于公社解体，不再有集体基金支援组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例，在改革开放前，这些农村所用的药品有40％到80％是中药；但是90年代后，80％的药品依赖西药。外国制药公司与当地医院勾结，向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力，逐渐失掉他们的市场份额。
4、重点从乡村转移到城市
国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器，所有这些都集中于城市。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍。农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。在90年代一次关于贫困县的调查中，发现30％的村子没有医生；28％的农民因为付不起钱不去看病；25％不得不借钱，6％不得不卖掉财产以支付就医费用。另一项在1994年进行的调查表明59％的农村病人拒绝住院，因为他们付不起钱，而城市病人则有40％是这样。另外，约30－50％的贫困农民是因为看病花钱而致贫。
在几乎每个健康指标上，城市人口都比农村要好，而且差距显着增大了。举例来说，城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降，而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向：婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰。
四、国际对比
既然医疗产业化是在市场经济的大背景下完成转型的，那么是不是所有搞市场经济的国家医疗服务都花费高昂呢？不是的，即便搞市场经济，也可以实行免费或低廉的医疗制度。下面我们通过国际上的对比来分析一下这个问题。
（一）资本主义国家
英国实行国家运作的、建立在税收基础上的国民医疗服务制度（NHS），公共资金由税收和一些国家的保险供款组成。约11％的公民有私人医疗保险。医疗服务免费发放，眼科和牙科服务需要收费，除非是有特别豁免收费权利的人群。这些人包括儿童、老人和失业者，此外，约85％的处方是免费的。大多数无须预约的医疗服务由私人医生服务，但也有一些诊所和24小时NHS电话热线提供这样的服务。救护车服务及急症室问诊是免费的。通过私人医疗服务转诊的病人护理，需按照卫生当局、初级保健信托基金和医院之间的合约来安排。英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳说，英国的免费医疗制度很灵活，患者拥有主动选择权，“免费不意味着服务质量不好，NHS医疗体系下，医院收入和他们治疗了多少名病人有关系，如果他们对病人服务不到位，就不会有病人愿意去那家医院。这会激励医院为病人提供更好的服务，并且他们必须达到政府要求的标准。虽然很少出现这种情况，但如果医院不能满足病人的需要，无法达到政府要求的标准，医院就会被关闭。”
日本以世界第二大经济体和全球最优秀的健康统计享有盛誉。日本市民去医院的频率是美国的三倍，拥有超过两倍的磁共振成像扫描仪，花费更多的药品以及更多在医院的治疗时间。但是，日本人均健康保险费用只有美国的一半左右。秘诀是每个人都必须购买健康保险—无论是通过企业业主或者社区计划，而且，与美国不同的是，日本的保险公司不能因为原有的疾病而拒绝投保人，也不被容许盈利。
早在1994年，瑞士就国民公投通过了一项法规“LAMal ”（疾病），建立了面向全体的医疗保险制度，此外，还限制保险公司在基本医疗服务方面的利润。“每一个人都有接受医疗保险的权利，”现任瑞士总统，帕斯卡尔•库什潘说，“对于遭受命运不幸的人们来说，这是他们最为深切的需要，他们可以有一个很好的医疗制度。”瑞士的模式说明了在一个高度发达的拥有完善保险和制药公司的资本主义国家，医疗制度的去市场化改革是可行的。
在各个国家中，美国是医疗费用最昂贵、同时医疗效果最不好的国家。美国是发达国家中唯一不具备全民医疗保险制度的国家。美国目前还有5000万人口没有医疗保险（主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人），依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。美国每年医疗支出高达2.2万亿美元，占GDP的16%，占政府支出的20.8%。在美国看看一次病，仅挂号费起码需要50美元，一次伤风感冒，至少要花成百美元。许多华人新移民不敢把上年纪的父母接到美国，就是因为负担不起医药费。老人如果生一场大病，需花几万美元，把全部家当都花光。2009年据西班牙《起义报》报道，一些美国大学生冲破美国封锁古巴的法律，到古巴接受治疗（古巴对外国病人收取的费用不到美国的一半）。负责治疗他们的古巴医生说，如果华盛顿取消对它的公民到古巴的禁令，古巴的医院将住满美国人。
（二）社会主义国家——古巴
《人民日报》海外记者站调查了世界上70多个国家，发现全世界只有古巴一个国家实行了真正意义上的全民免费医疗。在古巴，任何国民在看病时均无需缴纳任何挂号费、医药费、手术费等各种费用。由于实行了全民免费医疗的制度，古巴的国民健康状况达到了发达国家的水平。2007年古巴男女的平均预期寿命分别为78岁和80岁，新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为5‰、6‰和7‰（2011年中国分别为7.8‰、12.1‰、15.6‰），各项指标均达到最发达国家的水平。古巴的这一系列公共健康数据全部优于当今世界头号强国美国。2007年，美国人的平均预期寿命是77.99岁，比古巴低0.27岁；新生婴儿死亡率为6‰，5岁以下儿童死亡率7.6‰，均高于古巴。以家庭医生制为例，古巴是世界上人均家庭医生最多的国家，但古巴并没有就此止步。更令美国人羡慕的是，古巴用低成本取得了高效率。世卫组织的数据显示，古巴的人均医疗支出成本却还不到美国的1/20。而直到前几年，美国总统奥巴马还在为其全民医保计划与共和党苦苦争斗。
1959年卡斯特罗领导的革命胜利前，古巴整个国家卫生资源的分配极不平衡，广大农村缺医少药，只占全国人口22%的首都哈瓦那集中了全国60%的医生和80%的病床，而广大农村只有一所医院，政府的医疗覆盖面仅占农村人口的8%。革命胜利后初期，医疗改革迫在眉睫。然而，这时却有大批的医生外逃，致使原有的困难雪上加霜。面对这种困境，古巴大力发展公共医疗，投入占国内生产总值9%以上的资金用于生产医疗设备、器械和药品,努力培养医护人员，使全国人均医生数量位居世界前列。
古巴实行看病住院吃饭全免费。三级医疗体制覆盖整个古巴，一般市(县)以下的小医院和综合诊所为初级医疗网，各省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，首都的全国性医院属三级医疗网。古巴不断完善“社区医疗模式”，一个家庭医生接受指派，到一个指定的社区负责照料120个家庭。在通常情况下，病人首先去找这名指定的家庭医生。古巴现有14708家社区医疗站和498家综合门诊部，构成了其初级医疗体系。通常情况下，感冒发烧之类的小病，古巴人都是在社区医院治疗。只有在需要的情况下，他们才被自己的家庭医生指引去第二级医院或者第三级医院接受专门治疗。由于大部分病人在前两级医疗机构已经分流和治愈，无需到大医院治疗，因此古巴的大医院从来不会出现中国医院人头涌动的景象，病房中甚至经常都有些床位是空的。候诊大厅整洁安静，候诊病人不多，也不用挂号，直接去接待处即可。古巴医院里也没有在中国医院里常见的划价处和收费处，小到检查视力，大到核磁共振、超声波等，都是免费的。如需住院治疗，不仅治疗费、手术费和药费不用出，而且病床和饮食也是免费的。古巴人没有给医生“送红包”的现象，也没有“号贩子”现象。
在药品供应严重短缺的情况下，古巴政府下决心大力发展草药产业和生物制药行业。古巴一直未能建立起现代医药工业体系，在1989年前，古巴的药品主要是由当时的苏联-东欧国家提供的，此后供应被迫中断，药品来源成为一大问题。古巴地处热带，岛上雨量充沛、植被茂密，地产草药品种并不少。并在全岛建立了169个“草药治疗中心”，目前种植45种常用药材。此外，古巴在生物行业处于世界领先地位，有能力生产一些在世界上独一无二的新药，比如治疗肺癌的疫苗、治疗糖尿病的新药等等。
古巴大量培养医生，平均每170个古巴人就有1个医生，仅次于意大利，是世界上人均拥有医生第二多的国家。庞大的医生队伍建设，再辅助以彻底的接种疫苗计划，大幅降低了目前依然是加勒比海地区头号杀手的传染病感染率。古巴注重打造一支医德高尚和医术精湛的医务大军，要求每一名医生都应具有最高尚的人类感情，提倡和发扬为人民的福利而奉献的精神。在1960年古巴政府就颁布法令，规定医学院校的毕业生必须到农村从医1年至2年，使他们获得锻炼。古巴人一提到医生，就觉得很亲切：“医生就像朋友，我们很愿意和医生聊家常。”
（三）中国跟国外的差距
由以上对比可以看出，中国的医疗体制根本无法与古巴相比。古巴的做法同毛时代医疗体制有很多相似之处，社区医生与赤脚医生（毛时代赤脚医生同意遍布工厂、机关，而不仅仅在农村）相似，每个医生负责照顾120户家庭，对居民的身体健康、卫生习惯、疾病历史非常了解，可以很及时处理居民遇到的健康问题。为解决药品短缺问题，古巴大力发展草药和生物制药，同以前合作医疗提倡的中西医相结合类似。古巴医疗全免费，没有给医生送红包的现象，更没有过度医疗、杀医等尖锐问题。 古巴尽管仍然存在医疗成本高、人口老龄化突出等问题，但其根本在于以劳动群众身体健康为目标，而不是以赚钱为目标，并最终取得举世瞩目的成就。
中国的医疗体制也无法与大多数实行市场经济体制的国家相比。最突出的问题就是医疗体制极其不公平，广大工农群众看不起病。目前中国农村有40%~60%的人看不起病；在中西部地区，由于看不起病，住不起院，死在家中的人占60%到80%。第三次国家卫生服务调查显示，城市居民中没有任何医疗保险的占44.8%，农村有79.1%的人没有任何医疗保险。因病致贫返贫、社保基金被挪用等现象屡有发生。建国以来，我国的卫生事业得到空前发展，曾被世界卫生组织（ＷＨＯ）、世界银行等机构誉为发展中国家的典范，然而到了2003年，中国的医药卫生总体水平被ＷＨＯ排在第144位，而卫生公平性竟排在第188位，全世界倒数第4位。
根源在哪里？根源仍在于中国医疗过度市场化。即便不看古巴，仅在资本主义市场经济条件下，谈国民的一般医疗服务，中国医疗体制也是过度市场化的，公益性很难看到，比其他国家也仍然差一大截。
五、主要结论
医疗产业化是当前中国医疗问题的总根源。只要这个根本问题不解决，穷人看不起病的问题也无法解决，过度医疗的现象不会消失，医患矛盾也将愈演愈烈。即便同资本主义国家对比，中国卫生事业分配在穷人和富人、农村和城市之间非常不公平，医疗的产业化和市场化程度也是严重过度的。更何况我们还自称社会主义国家，我们应该向古巴看齐，古巴国力远不如中国强大，但却建立起免费、高标准的医疗卫生体系，古巴医生的水平和医德广受赞誉，中国应该建立起更好的全民医疗体系，才能配得上世界第二的大国地位。
2003年“非典”肆虐中国，充分说明公共卫生事业对社会稳定和社会进步的影响是多么重大，广大人民群众迫切需要一个安全、免费、覆盖面广的公共卫生体系。借鉴毛时代和古巴的经验，中国应结合新型城镇建设布局，建设社区诊所或医务室，几百户居民配置一名社区医生，解决平常疾病，开展传染病的卫生防疫工作，定期为居民进行体检。现在医护专业的大学生供过于求，可以要求医学院校的毕业生必须到社区医院从医1年至2年。只要最基层的社区医院发挥作用，大医院里的医疗压力会大大减少，同时社区预防工作开展得好，很多疾病就不会大规模出现。实行看病住院全免费，由国家财政和企事业单位共同资助。为降低医疗开支，实行中西医相结合，大力发展草药产业和生物制药行业。
无论从历史上看，还是从当前其他国家的现实上看，建立免费的卫生体系不是梦想。当然，其前提是必须根本扭转医疗产业化的走向，医院不能自负盈亏，医生基本生存必须由国家来解决。医疗产业化的祸根不除，压在工农身上的这座大山不会消失，作为卫生系统的无产者，广大医护人员也无法实现自身的解放。